3 jours, 70 sessions, 37 pays participants : l’événement était de taille et incontournable pour les gériatres européens !
« Ce congrès à Cracovie » a expliqué l’organisateur « a offert une occasion unique de diffuser l'expérience et l'élan et le dynamisme gériatrique en Europe centrale et, en particulier, dans les pays où la médecine gériatrique est encore en train d'émerger ».
Les défis que le vieillissement a créés pour assurer la santé des populations vieillissantes sont et doivent pour la plupart être relevés par la médecine gériatrique. Une médecine particulièrement moderne, active, ancrée dans son époque et au plus proche de ses mutations.
La France, par le biais de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie (SFGG), était bien représentée.
Des gériatres séniors mais aussi des jeunes gériatres et jeunes professionnels de santé – « une jeune génération audacieuse et humaine » selon le Pr Gaëtan Gavazzi- avaient fait le déplacement grâce à des bourses décernées par la SFGG.
Pr Olivier Guérin, président de la SFGG a tenu à féliciter cette jeune génération : « Nos jeunes français ont fait honneur à nos disciplines, médicales et des sciences humaines. Bravo à eux ! ».
Le Pr Sylvie Bonin-Guillaume, a également tenu à saluer leur présence : « Le 15e congrès de l’EUGMS a confirmé le dynamisme de la gériatrie européenne de par la qualité et la diversité des sessions scientifiques. La jeune génération a ainsi pu développer des liens franco-européens précieux. »
Ils ont été nos yeux et nos oreilles pendant ces 3 jours, voici ci-dessous quelques-unes des sessions résumées par leurs soins :
Symposium - "Aging and microbiome : the new frontier of geriatric medecine" : résumé de Guillaume Chapelet
Intervenants :
Gaetan Gavazzi – Microbiome and infections in the elderly
Ticinesi Andrea – Gut microbiome across the lifespan and its relevance for physical performance
Steves Claire J – Microbiome, physical frailty and cognitive health
Le microbiote est un ensemble de micro-organismes composés de bactéries, de virus, de champignons et de protozoaires formant une communauté vivant en symbiose avec son hôte, dans divers sites (1). Des études ont montré que le microbiote intestinal évoluait avec l’avancée en âge, mais selon une grande variabilité inter et intra individuelle de sa diversité et de son abondance, dépendantes de facteurs intrinsèques et extrinsèques tels que la présence de morbidité, la prise de traitement, le mode et le lieu de vie, ou le statut nutritionnel (1-3).
En interagissant avec son Hôte, le microbiote joue un rôle fondamental dans le maintien de l’intégrité de la barrière épithéliale intestinale, la défense contre l’invasion par des pathogènes, notamment contre l’invasion par des bactéries résistantes, le métabolisme des aliments et des médicaments, et joue un rôle fondamental dans l’induction, le fonctionnement et la maturation du système immunitaire (3,4). Ainsi, des modifications spécifiques de la composition du microbiote, des dysbioses (2), pourraient jouer un rôle dans l’apparition de pathologies liées à l’âge, en étant associées à la persistance d’un statut d’Inflammaging (5,6).
Finalement, des études récentes qui mettent en lumière la possibilité de manipuler le microbiote intestinal, laissent présager de nouvelles pistes thérapeutiques ou préventives prometteuses, afin notamment de favoriser le bien-vieillir (5,6).
Session - Fragilité et résilience : la convergence de deux concepts : Résumé de Florent Guerville
Intervenant : Matteo Cesari
En 2018, le EuGMS Specific Interest Group sur la Fragilité est devenu le EuGMS Specific Interest Group sur la Fragilité et la Résilience.
En introduction de la session 2019 de ce groupe, Matteo Cesari décrit la convergence des deux concepts.
Bien qu’il y ait de nombreuses définitions opérationnelles de la fragilité, sa définition conceptuelle est communément admise : une diminution des réserves physiologiques, associée à l’âge, qui augmente la vulnérabilité au stress. De son côté, le concept de résilience est utilisé de longue date dans diverses disciplines comme l’écologie, l’ingénierie, la psychologie. Outre le fait qu’il s’agit d’un terme positif, on ne peut pas le réduire à un contraire de la fragilité. En effet, la résilience peut être définie comme la capacité à trouver un nouvel état d’équilibre à la suite d’un stress, tandis que la robustesse serait la capacité à ne pas dévier de l’équilibre initial.
Selon d’autres auteurs, à la suite d’un stress : la personne robuste trouve un nouvel équilibre en maintenant toutes ses fonctions ; la personne résiliente trouve un nouvel équilibre en maintenant l’essentiel de ses fonctions et son identité phénotypique ; la personne fragile perd l’essentiel de ses fonctions et son identité phénotypique. Les concepts sont donc complémentaires et leurs différences doivent être prises en compte, notamment lors de la mesure des effets d’interventions de prévention du déclin fonctionnel.
Session - “Evidence in older patients with chronic kidney disease” : Résumé de Bruno Oquendo
- Functional and cognitive impairment and adverse health outcomes in older patients with end-stage renal disease: Marije Kallenberg, The Netherlands
- Management of older patients with end-stage renal disease: Tomasz Stompór, Poland
- Application of evidence based medicine clinical practice guidelines in older patients with chronic kidney disease: Ionut Nistor, Romania
Il y a actuellement une augmentation de l’incidence des patients âgés de + de 85 ans avec insuffisance rénale chronique en phase terminale (1).
Les possibilités de prise en charge habituelles sont la transplantation rénale, la dialyse ou le traitement conservateur. La transplantation rénale est généralement réservée aux patients plus jeunes. Concernant la dialyse, la principale symptomatologie améliorée par la dialyse est la dyspnée (2). La dialyse n’améliore pas les douleurs, le statut nutritionnel, la qualité de vie (2). La proposition de dialyse dépend de la vitesse d’aggravation de la fonction rénale (FAST : > 5ml/mn/an), des comorbidités et de l’état cognitif du patient (3).
La question de la dialyse doit être posée en amont, avant la phase terminale de l’insuffisance rénale chronique. Une guideline existe pour la prise en charge des patients âgés de plus de 65 ans avec un débit de filtration glomérulaire entre 15 et 45ml/mn/1,73m2 (4) (annexe 1). Cet algorithme prend en compte le score de Bansal (évaluation du risque de mortalité à 5 ans des patients avec insuffisance rénale chronique), une évaluation de la fragilité, le score de KRFE (évaluation du risque d’évolution de l’insuffisance rénale chronique vers une pathologie terminale dans les 5 ans) (4). Ces trois tests filtrent un grand nombre des patients des services de gériatrie. Cet algorithme peut être également un moyen d’appuyer la prise en charge par dialyse pour certains patients âgés.
La décision d’une dialyse se prend avec le patient après lui avoir expliquer les bénéfices et les risques de l’intervention. Si selon Carson et al, la moyenne de durée de survie chez les patients avec des comorbidités graves passe de 13,9 mois à 37,9 mois avec la dialyse, 47,5% de ce temps était passé à l’hôpital (5). Cela correspondait donc à une grande partie du temps de survie que la dialyse avait permis d’épargner.
Pour conclure, la prise en charge des patients âgés avec insuffisance rénale chronique terminale se prépare en amont et avec le patient.
Session sur l'utilisation de médicaments psychotropes en gériatrie : Résumé de Cristiano Donadio
Cette session était animée par le médecin polonais Dr SLWEK, qui a parlé des médicaments utilisés dans la dépression, en se concentrant sur les problèmes de tolérance de ces médicaments chez les personnes âgées : par exemple sur le risque, bien que marginal, de l’effet négatif de certains antidépresseurs sur les fonctions cognitives, du risque accru de saignement pour certains médicaments ISRS lié à une affinité avec le récepteur de la sérotonine sur les plaquettes, risque qui semble moins important avec des médicaments comme le MIANSERINE et la MIRTAZAPINE. Il nous a rappelé que nous devons toujours essayer d'éviter l'utilisation de benzodiazépines dans l’anxiété et les troubles du sommeil mais, si nécessaire, nous devons préférer les benzodiazépines telles que OXAZEPAM ou LORAZEPAM ou aussi penser à des alternatives comme le TRAZODONE, la MIRTAZAPINE, l’AGOMELATINE et le PREGABALINE.
Par la suite, le Dr DEFEBVRE qui travaille en France, nous a parlé de la pharmacothérapie dans les fluctuations et les dyskinésies dans la maladie de Parkinson.
Il nous a rappelé les stratégies classiques telles que le fractionnement de la dose ou la réduction de la dose de L-DOPA chez les patients souffrant de ces symptômes. Plus tard le sujet de l'utilisation de la dopamine a également été abordé, spécialement chez des patients atteints de parkinsonisme d'origine vasculaire et le collègue nous a rappelé que cette indication n'est pas efficace mais peut être retenue clairement dans le traitement des parkinsonismes d'origine neuro-dégénérative.
Enfin, le Dr Cherubini, d’Italie, a parlé du traitement des symptômes neuropsychiatriques de la maladie d’Alzheimer.
Les symptômes neuropsychiatriques ont une prévalence élevée et sont très problématiques chez les patients âgés atteints de cette maladie ; une évaluation minutieuse et des interventions non pharmacologiques sont les approches préférés; l'intervention pharmacologique, si nécessaire, doit être ciblée et adaptée au patient et doit être réévaluée fréquemment.
En ce qui concerne l’agitation et l’agression, la première chose à faire c’est de trouver les causes de cet état et les traiter.
L’usage de drogues n’est justifié qu’après une approche non pharmacologique telle que la musicothérapie, et peut être envisagé lorsqu’il existe un risque de dommage pour soi-même et pour les autres ou lorsque l’état d’agitation permanente peut être pénible pour le patient lui-même. Les médicaments pour lesquels une bonne efficacité a été démontrée sont, par exemple, RISPERIDONE et OLANZAPINE pour le contrôle des symptômes psychotiques; ensuite, ils existent des médicaments anti-démence tels que RIVASTIGMINA qui ont démontré leur capacité à retarder l'apparition de l'agressivité chez ces patients; certains médicaments antiépileptiques tels que CARBAMAZEPINA et GABAPENTINA sont à l'étude car ils peuvent parfois être efficaces, mais avec un mécanisme d'action qui n'est pas encore clair. Une chose importante à retenir est de traiter la douleur chez ces patients. L'apathie est un symptôme très courant et peu recherché : pour le contrôler, nous pouvons utiliser les inhibiteurs de la cholinestérase et les antidépresseurs, mais aussi un autre médicament à prendre en compte est le METHYLPHENIDATE, un psychostimulant utilisé dans le traitement du déficit d'attention. En ce qui concerne la dépression, enfin, elle doit toujours être recherchée et traitée là où les symptômes présentent une sévérité modérée ou sévère car chez ces patients le traitement sera plus efficace, alors que les résultats seront déjà rares chez les patients présentant des symptômes dépressifs légers.
Session - "Non pharmacological approach" : Résumé d'Anne-Julie Vaillant Ciszewicz
La session "approche non médicamenteuse" a été modérée par la Pr Sylvie Bonin-Guillaume et Hylen Ranhoff.
Trois intervenants nous ont présenté leurs visions des approches non pharmacologiques dont Jackson Thomas, étudiant de l’EMA qui a ouvert le bal.
Le propos est clair et précis et il a su mettre en lumière les dernières études permettant d’attester de l’efficacité de certaines approches non médicamenteuses au profit d’autres qui n’ont pas su démontrer leur efficacité (exemple : l’acupuncture).
Lors de sa présentation, il souligne que dans les troubles du comportement, l’environnement (physique et relationnel) a une place cruciale pour le patient. Les besoins primaires étudiés par Jiska CohenMansfield [1] ne sont pas repris au cours du propos mais la session est trop courte pour aborder toute la complexité des troubles psycho comportementaux. Au cours de la présentation, nous comprenons que la méthodologie des études actuelles et parfois hasardeuses en matière d’évaluation et de validation scientifique. Nous confirmons à nouveau que les exercices cognitifs sont utiles et efficaces lors des premiers stades du développement des pathologies neurocognitives. Hélas, le mythe des ateliers mémoire en institution (sauf population ciblée) s’effondre brutalement sous nos yeux au profit d’approches dites « relationnelles ». La musicothérapie [2] quant à elle est présentée de manière globale et nous aurions apprécié plus de temps de présentation afin d’entrer dans les détails de sa définition et de ses utilisations.
En effet, utiliser les vertus d’un « adagio » pour apaiser une personne âgée ne remplit pas le même objectif qu’un travail sur des processus de réminiscences et ou réviviscences grâce à une musique familière, identique à celle-ci, entendue des années auparavant et par conséquent « reconnue ». S’en suit la présentation brillante du Docteur Frédéric Blanc, neurologue à Strasbourg. Ce spécialiste des maladies à corps de Lewy et des maladies de parkinson nous permettra un voyage dans les approches non pharmacologiques. Il soulignera l’intérêt de la stimulation transcranienne dans certaines indications. L’exercice physique et la psychoéducation du patient et de ses proches est primordial selon lui. Les études présentées dans son propos ont des effectifs souvent faibles (N>=3). Pour finir, Hana Vankova a proposé une intervention sur la dépression de la personne âgée. Nous notons que les recommandations internationales [3] évoquent la thérapie cognitive et comportementales (TCC) comme psychothérapie de choix dans le cadre des dépressions du sujet âgé. Sur ce même modèle il est pertinent de prendre en considération la souffrance des aidants en proposant des séances de psychoéducation.
En conclusion, les gériatres et gérontologues n’ont plus qu’à se mettre à l’étude de ces approches non pharmacologiques qui manquent encore de données fiables et de méthodologie. Les prochaines années devraient nous ouvrir de nouvelles pistes de réflexion sur l’usage des techniques non médicamenteuses pour le bien-être de nos aînés.
Session - « Implantation de valves aortiques par voie percutanée (TAVI) : Nouveautés et perspectives. » : Résumé de Johanne Poisson
Intervenants :
Dudek Dariusk,
Hlinomaz Ota
Strandberg Timo
La présence d'un rétrécissement aortique est fréquente chez le sujet âgé et l'implantation de valves aortiques par voie percutanée (TAVI) s'est développée ces dernières années en alternative au remplacement chirurgical chez les patients à risque élevé ou intermédiaire présentant des contre-indications.
Deux essais randomisés publiés en 2019 (PARTNER 3 (Mack et al, 2019) et Evolut Low Risk (Popma et al, 2019)) ont montré la supériorité pour le premier et la non-inferiorité pour le second d’un TAVI en comparaison à une chirurgie ouverte chez des patients âgés considérés à bas risque selon les scores existants (STS ou Euroscore). En raison de ces deux études la FDA vient d’approuver le TAVI chez les patients âgés à bas risque jusque-là exclus des indications.
La fragilité globale du patient n’est pas prise en compte dans la plupart des scores prédictifs développés spécifiquement pour le TAVI. Une récente cohorte observationnelle (Kim et al, 2019) a montré que les patients avec une fragilité sévère avaient un déclin fonctionnel important à un an après une pose de TAVI. Un score ne remplace pas une évaluation gériatrique complète, en effet si la fragilité est secondaire à la maladie aortique la décision ne sera probablement pas la même. L’évaluation de la fragilité des patients avant un TAVI est indispensable et nécessite une meilleure collaboration entre cardiologues et gériatres.
Enfin, l’augmentation de l’espérance de vie et la possible diminution à venir de l’âge de pose des TAVI posent le problème du devenir au long terme de ces valves, qui est encore incertain.
Session - "Approach to polypharmacy in older people with multimorbidity" : Résumé de Laurentine Maljean
Intervenants :
Amaia Larranaga-Calderon – Multimorbidity: definition, assessement, measurement and impact.
Allessandra Marengoni – Appropriate pharmacotherapy in older patients with multimorbidity – are they any guidelines?
Mirko Petrovic – A practical approach to polypharmacy in older patients with multimorbidity.
La polymorbidité augmente avec l’âge, elle est définie par la présence de plusieurs maladies chroniques, mais également le déclin cognitif, la vitesse de marche, etc(1). Plusieurs facteurs influencent cette polymorbidité : le niveau social, le métier mais aussi des facteurs psychologiques(2).
La polymédication est un phénomène complexe : une augmentation du nombre de traitement entraine un risque d’interaction accru, des cascades médicamenteuses ce qui entraine un risque de toxicité cumulative et d’effets secondaires. Une pharmacothérapie peut-être considérée inappropriée pour de nombreuses raisons : pas d’indication claire ou indication obsolète, posologie trop élevée, inefficacité du traitement, risque d’effet secondaire important, non observance (volontaire ou non) du patient(3).
Une approche de la polymédication chez le patient âgé polymorbide basé sur une évaluation individuelle pendant laquelle le traitement est analysé de manière structurée avec accès au dossier médical complet à été proposée(4).
- Conciliation médicamenteuse : identification de tous les traitements pris par le patient
- Analyse pharmacologique de la prescription : recherche d’un mésusage grâce à des outils de prescription informatiques.
- Plan pharmaco-thérapeutique : discussion multidisciplinaire adaptée aux besoins du patient.
- Explication au patient et suivi.
Cette méthode permet une analyse pluridisciplinaire comprenant le gériatre, les pharmaciens cliniciens, les infirmières mais également le patient. C’est une méthode centrée sur le patient.
En conclusion, une prise en charge du patient âgé globale, multidisciplinaire (gériatre, pharmaciens cliniciens, infirmières,…) et centrée sur le patient semble nécessaire.
Il reste cependant à évaluer l’impact clinique des outils de déprescription et des méthodes de prise en charge globale du patient.
Session - "Falls prevention : how to effectively manage polypharmacy" : Résumé de Guillaume Duval
Intervenant :
Wilma Knol, Pays-Bas
Il existe une forte association entre le risque de chute chez la personne âgée et la prescription de traitements médicamenteux. Ainsi, la polymédication a été associée à un sur-risque de chute. De plus, au delà de 15 traitements en cours, chaque ajout d’un nouveau médicament entraîne un sur-risque de chute traumatique de 2%.
Dans les 3 méta-analyses FRIDs (Fall-Risk-Increasing Drugs) (1,2,3), l’association entre différentes grandes classes thérapeutiques (cardiovasculaires, psychotropes et autres) et le risque de chute a été étudié.
Premièrement, au sein des traitements à visée cardio-vasculaire, il a été mis en évidence que les diurétiques de l’anse et la digoxine augmentent le risque de chute. Par ailleurs, les bétabloquants et les statines semblent diminuer le risque de chute dans cette méta-analyse. Cependant, des preuves récentes indiquent que les bétabloquants non sélectifs augmenteraient le risque de chute. Les résultats concernant les autres classes thérapeutiques à visée cardio-vasculaire étaient divergents (1).
Deuxièmement, parmi les médicaments psychotropes, les traitements anti-psychotiques, les anti-dépresseurs et les benzodiazépines étaient associés à un sur-risque de chute (2).
Troisièmement, les autres thérapeutiques étudiées vis-à-vis du risque de chute chez la personne âgée ont montré que les opïoides, les anti-épileptiques et la polymédication étaient associés à une augmentation du risque de chute. Par ailleurs, il semblerait que les inhibiteurs de la pompe à proton utilisés au long cours et l’initiation d’un traitement par opïoides augmenterait également le risque de chute (3).
Cependant, dans une étude de Boyé et al. de 2017, il a été mis en évidence que dans une population de personnes âgées consultant au Service des Urgences pour chute, le seul retrait des thérapeutiques augmentant le risque de chute selon la méta-analyse FRIDs n'a pas permis de réduire le risque de chutes (4).
De plus, la conciliation médicamenteuse associée aux modifications thérapeutiques n’a pas montré de réduction significative du risque de chute dans l’étude de Gillespie et al. en 2012. Mais le retrait progressif des traitements psychotropes et également la prescription d’un programme de modification thérapeutique pour les médecins de soins primaires a montré une diminution du risque de chute (5).
Par ailleurs, certaines méta-analyses ont mis en évidence que des interventions multifactorielles et pluri-professionnelles incluant la conciliation médicamenteuse pourrait diminuer significativement le risque de chute (6,7).
En conclusion, la polymédication est un facteur de risque de chute chez la personne âgée. De plus, le risque de chute a été particulièrement associé à l’utilisation de traitements psychotropes, diurétiques de l’anse, anti-épileptiques et opïoides.
À l’exception de l’intervention unique sur les traitements psychotropes, les modifications thérapeutiques selon les résultats FRIDs ne semblent pas réduire le risque de chute. Cependant, une intervention multifactorielle et pluri-professionnelle incluant une conciliation médicamenteuse pourrait réduire le risque de chute.
Au total, une approche pratique de la polymédication permettant de savoir quand et comment évaluer le risque médicamenteux doit être proposée aux patients âgés.
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