Le Congrès européen EUGMS s'est tenu à Londres du 28 au 30 septembre 2022.
À cette occasion, la SFGG a donné l'opportunité à 4 jeunes gériatres et gérontologues, Anne-Sophie Boureau, Catherine Conti, Cassandra Quin et Sara Thietart via une bourse dédiée, de participer à ce congrès.
Voici leur compte-rendu par écrit et par WhatsApp des posters, des symposiums et des sessions qui ont attiré leur attention.
Merci à elles pour ces précieux retours d'expériences.

 

Par Cassandra Quin, psychologue spécialisée en gérontologie au CHU de Nice

Les professionnels de la gériatrie font face à des patients qui présentent des symptômes psychogériatriques comme l'apathie, les hallucinations ou encore les troubles du sommeil. Plusieurs causes peuvent être à l'origine de ces symptômes (médicale, psychologique, environnementale...).
Des traitements pharmacologiques ont été indiqués pour le traitement de ces troubles, seulement ils nécessitent d'être révisés car leur impact peut être négatif sur ces symptômes.
L'importance des interventions non-médicamenteuses a été souligné dans plusieurs sessions du congrès. L'activité physique et l'alimentation sont recommandées pour accompagner le diabète ou la fragilité, les thérapies cognitives et comportementales et d'autres thérapies alternatives (acupuncture, gigong) pour la douleur.
Finalement, une approche intégrative réunissant différents professionnels de la santé est fondamentale en gériatrie. Une prise en charge médicale ne peut être proposée sans « se mettre dans les souliers de nos patients » ont affirmé plusieurs intervenants. Écouter le patient est la clé de voûte pour personnaliser notre accompagnement.

28/09/2022
Room 1

Thomas von Zglinicki ouvre la première session en définissant la sénescence comme étant "plus qu’un simple arrêt de la prolifération des cellules". Les cellules sénescentes induisent la sénescence d’autres cellules environnantes et causent également des inflammations chroniques et des tumeurs.  Le Pr Manuel Collado poursuit ensuite sur l’application des sénolytiques.

Room 3

La session sur les soins palliatifs apporte des réponses aux soignants confrontés à des situations complexes.
D’après Aart Huurnink il faut mettre de côté les explications et les informations.  Il faut "Écouter, Écouter et écouter les patients !"
« Qu’est ce qui fait de votre journée une bonne journée ? » Cette simple question ouvre le dialogue et permet aux patients d’envisager que la journée peut être positive.
Enfin, le renforcement des équipes repose en partie sur des qualités psychologiques : le sens, la compétence, l’autonomie, l’impact et la confiance.
Voici des pistes qui auront éclairé les interrogations des nombreux participants de la salle.

 

Par Catherine Conti, gériatre à l'APHP

Focus sur les stratégies de contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires chez les sujets âgés ayant un diabète de type 2

• Rappel des objectifs du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire selon le type de patient âgé

Robuste, autonome :

• Hba1c 7-7.5%
• Pression artérielle < 140/90mmHg
• LDL cholestérol < 2mmol/l
• HDL cholestérol > 1mmol/l

Fragiles ou légère perte d’autonomie :

• 7-8%
• PA < 140/90mmHg
• LDL et HDL individualisé

Ayant des troubles neurocognitifs ou une dépendance modérée à sévère

• Hba1C <8.5%
• PA < 150/90mmHg
• LDL et HDL : non nécessaire

Fin de vie

• Éviter symptômes de l’hyperglycémie
• Éviter les complications de risque vitales des PA déséquilibrée
• LDL et HDL : non nécessaires

 

La prise en charge non pharmacologique de ces patients nécessite :

• Des exercices physiques adaptés aux capacités du patient et comprenant de la résistance et de l’endurance
• La nutrition avec une consommation suffisante de protéines (notamment végétales) et une prise en charge spécifique des patients obèses (changement de régime alimentaire, exercice physique régulier et adapté, perte de poids modérée de 5-7% maximum).

Concernant les traitements autres que la metformine, sont indiqués chez les patients âgés : les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2.
Un focus sur les inhibiteurs du SGLT-2 a été fait chez les sujets âgés ayant un diabète de type 2 et des facteurs de risque cardiovasculaires. A partir des dernières études prospectives randomisées, il semblerait que ces molécules (dapaglifozine et empaglifozine) diminuent les évènements cardiovasculaires et rénaux, y compris chez les plus de 75 ans. Concernant les effets secondaires, pas ou peu de différence significative dans la population totale. Il y a eu plus d’acidose cétose diabétique et d’infections génitales sans l’étude sur la dapaglifozine que dans le groupe placebo, avec une fréquence restant rare.

À noter également, une étude récente était en faveur d’une amélioration des troubles cognitifs chez des sujets âgés diabétiques de type 2 et ayant une insuffisance cardiaque à FEVG préservée traité par empaglifozine.

En synthèse :

Strain et al (2021) proposent un algorithme de prise en charge thérapeutique selon la fragilité des patients.

 

Sinclair et al (2022) différencient les objectifs et traitements thérapeutiques chez les patients fragiles selon leur statut nutritionnel :

• Le patient anorexique et dénutri bénéficierait d’un objectif de contrôle glycémique plus permissif, en évitant les agonistes du GLP1 et les inhibiteurs du SGLT-2, en se concentrant sur la qualité de vie.
• Le patient obèse sarcopénique bénéficierait d’un contrôle glycémique plus important, en proposant les agonistes du GLP1 et les inhibiteurs du SGLT-2 et en contrôlant les facteurs de risques cardiovasculaires.

 

Session sur l’optimisation de la prise en charge de la douleur chez les patients âgés

Albert Las explique que le vieillissement normal du système de régulation de douleur entraine une diminution du seuil de la douleur, une altération des mécanismes de contrôle de la douleur (tolérance). Ainsi le sujet âgé a mal pour des douleurs plus intenses, mais supporte moins bien la douleur.

L’évaluation de la douleur doit être multidimensionnelle. La pierre angulaire de la prise en charge est la communication selon Matthias Schlög. En effet la plupart du temps le sujet âgé répond « non » à la question « avez-vous des douleurs ? » car il n’ose pas se plaindre, où qu’il est supposé « normal » d’avoir des douleurs à son âge. Il faut donc être plus précis dans les questions afin de mieux dépister les douleurs : avez-vous mal ? qu’est ce qui vous empêche de marcher, de sortir etc. ?

Le ressenti de la douleur par le patient est fondamental. À des douleurs tout patient disant avoir mal, il faut s’efforcer de recherche les antécédents familiaux, l’histoire familiale, la relation du patient à la douleur, ses antécédents de dépression/anxiété. Cette compréhension plus fine de la douleur de CE patient permet une meilleure prise en charge.

Cafer Balci nous rappelle que chez le patient ayant des troubles neurocognitifs, l’évaluation est plus difficile. Aucun symptôme n’est spécifique mais tout changement de comportement, d’interaction doit faire recharger une douleur. L’évaluation passe également par les expressions faciales, les mouvements du corps tels que la rigidité ou l’opposition, l’expression non verbale à travers les cris, les grognements…

Concernant les options thérapeutiques non pharmacologique, Matthias Sclög nous présente la thérapie cognitivo comportementale. Une étude en EHPAD a montré une amélioration des douleurs dans 80% des patients douloureux chez ceux bénéficiant d’une thérapie cognitivo-comportementale contre 34% dans le groupe placebo. Cette différence était toujours significative après 4 mois. L’activité physique (résistance, souplesse, endurance, équilibre) est également indispensable dans la prise en charge de la douleur. Elle est a adaptée à chaque patient, en recherchant ses préférences ainsi que ses barrières potentielle à une bonne observance. Pour finir, des études récentes ont montré le bénéfice direct sur la douleur de nouvelles thérapies complémentaires comme l’acupuncture, le Qiquong, le Tai Chi.

 

Résumé du SYMPOSIUM sur "confusion et trouble neurocognitif"

Emma Vardy nous a parlé de l’intérêt d’introduire l’évaluation de la confusion dans un outil informatique.
L’outil utilisé est le 4AT, qui est un test réalisable en moins de 2 min et ne nécessitant pas de formation particulière. En informatisant le questionnaire avec un format facile à remplir et un calcul automatique du score, cela permet une répétition quotidienne du test et donc de détecter plus tôt la confusion pour en diminuer les conséquences : durée d’hospitalisation, et mortalité.
Colm Cunningham qui travaille sur la physiopathologie de la confusion depuis 20 ans nous a présenté les cibles potentielles pour des traitements de la confusion. Par exemple une étude prospective randomisée contre placebo de Subramanian et al en 2019 a été publié dans le JAMA et montrait qu’un traitement par paracétamol intraveineux systématique pendant 48h chez les sujets âgés en post opératoire diminuait le risque de confusion post opératoire, ainsi que la durée d’hospitalisation.
Concernant les pistes à explorer, les traitements anti-inflammatoires comme l’anakinra, le canakinumab, l’infliximab, l’etanercept, les innhibteurs de la cyclo oxégénase pourraient être intéressants pour cibler les molécules pro-inflammatoires jouant un rôle dans la confusion (IL-1, tNF, Cox2). Les agonistes de la GLP1 (metformine, liraglutide ou insuline intra nasale) sont une piste devant un lien établi entre insulino-résitance et troubles cognitifs.
Enfin Gisueppe Belli nous a parlé de la confusion chez les patients ayant des troubles neurocognitifs. Il est bien connu que les facteurs de risque de la confusion sont sensiblement les mêmes que ceux de la trouble neurocognitif (âge, niveau d’éducation, dépression…). Les terrains sont donc les mêmes.
Les études ont montré qu’aussi bien la confusion que les troubles neurocognitifs sont sous diagnostiqués. Il faut donc continuer à étudier les différents outils de dépistage, notamment chez les patients atteints de trouble neurocognitif afin d’augmenter leur dépistage. Les outils présentés pour l’évaluation de la confusion chez ces sujets était la CAM, RASS… Il faut noter qu’une étude a montré que l’utilisation de la CAM par des évaluateurs formés en amont permettait de dépister 31% de confusion contre 19% chez les personnels non formés. Concernant la prise en charge de la confusion chez les patients ayant des troubles neuro-cognitifs, une étude pilote a montré que la thérapie occupationnelle (40min de stimulation multidisciplinaire : gériatres, kinésithérapeutes, infirmier(e)s, travailleurs sociaux, psychologues) permettait une amélioration de l’autonomie (ADL), de la marche, des performances cognitives, et la probabilité de rentrer à domicile.

 

Par Sarah Thietart, gériatre à l'APHP

 

 

Table ronde sur la déprescription avec les Dr Jerzy Gasowski (Pologne), Debi Bhattacharya (Pharmacienne, Royaume Uni), Helka Hosia (Finlande), Denis O'Mahony (Irelande), Graziano Onder (Italie), Thomas Münzer (Switzerland)

Les points forts de cette question sont :

• 1^ère question : Quelle est la 1^ère étape que vous faîtes quand vous effectuez une révision d’ordonnance?  

Jerzy Gasowski : la 1ere étape est d’enlever les traitements en double, non indiqués etc.

Debi Bhattacharya : Plus les médecins ont de l’expérience sur la révision d’ordonnance, plus ils font de la deprescription. Les gériatres les moins expérimentés sont moins à l’aise pour déprescrire, et donc il faut cibler l’enseignement des jeunes gériatres sur la déprescription.

Helka Hosia : Il faudrait faire une révision d’ordonnance systématiquement lors de chaque contact avec un patient.

Denis O'Mahony : Toujours se poser la question de ce que l’on peut enlever. La probabilité d’avoir un effet indésirable s’avoisine de 100% quand les patients prennent 10 traitements ou plus.

 

• 2^e question : Utilisez-vous une approche standardisée ou des outils standardisés pour guider la déprescription ? 

Denis O'Mahony : Il faut avoir une approche standardisée. Il utilise les critères Stop-Start. Les limites de ces critères sont que les outils électroniques du Start-Stop ne sont pas facile à utiliser en pratique clinique (rapide, efficace, mises à jour).

Helka Hosia : Il existe en Finlande une base de donnée sur les traitements les plus utilisés en clinique chez les personnes âgées. Il y a une classification de A à D pour informer sur si le traitement est approprié ou non chez la personne âgée.

Debi Bhattacharya : Les jeunes cliniciens qui ont peu d’expérience sur la déprescription ont une demande pour des outils de déprescription. A contrario, les médecins habitués à la deprescription ne veulent pas d’outils de déprescription car lourdeur d’utilisation des logiciels.

Jerzy Gasowski : Souligne le décalage entre les recommandations et la réalité pratique : par exemple la difficulté d’effectuer un sevrage en benzodiazépine.

 

• 3^e question : Comment améliorer l’acceptabilité de la déprescription chez les patients ? 

Jerzy Gasowski : Importance d’expliquer au patient ou à l’aidant principal sur la raison pour laquelle un traitement doit être arrêté.

Debi Bhattacharya : Souligne la différence entre la déprescription ‘réactionnelle’ (en réponse à une insuffisance rénale aigue par exemple), et la déprescription ‘proactive’ (en réponse au questionnement sur la balance bénéfice risque), qui nécessite plus d’information et explication au patient.

Helka Hosia : Souligne que les patients sont souvent satisfaits de diminuer ou d’arrêter un traitement.

Denis O'Mahony : Souligne l’importance de la consultation gériatrique orientée sur la déprescription. En effet un spécialiste va prescrire un traitement basé sur les recommandations, mais ce traitement risque d’être contre-indiqué ou risqué en raison d’autres comorbidités.

 

• 4^e question : Quelles sont les étapes que vous effectuez dans la déprescription ? 

Debi Bhattacharya : A mis au point 4 étapes à la déprescription

Helka Hosia : elle appui l’importance de mettre en place une consultation de suivi après avoir effectué une révision d’ordonnance

Jerzy Gasowski : il a été démontré qu’une évaluation gériatrique standardisée avant la déprescription a montré son utilité dans les pathologies cardiovasculaires

 

 

• 5^e question : Quel est le meilleur moment pour effectuer une déprescription ? 

Jerzy Gasowski : préconise qu’il n’y a pas de meilleur moment, il faut systématiquement faire une révision d’ordonnance à chaque contact avec le patient

Debi Bhattacharya : il faut changer la mentalité des patients et soignants qu’un contact médical n’est pas synonyme de prescription, mais que l’absence de prescription ou la déprescription peut être l’objectif d’une consultation médicale.

Denis O'Mahony : Plusieurs revues systématiques de la littérature : ont mis en évidence que la déprescription à l’hôpital, en ambulatoire et en EHPAD n’est pas dangereux.

 

• 6^e question : si vous deviez choisir UNE action la plus importante pour avancer dans la déprescription ? 

Denis O'Mahony : enseignement sur la déprescription

Debi Bhattacharya : travailler sur des travaux de recherche sur la validation des divers traitements chez la personne âgée fragile

 

D’autres messages clés ont émergé du débat :

• Il faut proposer des alternatives médicamenteuses pour soutenir la déprescription : structures de soutien des personnes en sevrage d’opioïdes ; ou soutien psychologique parallèle à la déprescription de benzodiazépine ou antidépresseur
• De plus en plus de patients âgés polymédiqués au cours des 30 dernières années
• Il a été mis en évidence l’importance de l’enseignement sur la révision médicamenteuse à tous les niveaux d’études de médecine. Importance aussi d’enseigner la iatrogénie et la déprescription auprès du personnel infirmier, psychomotricien, et autre personnel soignant.

 

 

Session Orthogériatre : les pratiques cliniques de divers pays européens

Chairs: Athanase Benetos (France), Oliver Todd (United Kingdom) 

 

Chirurgie de fracture du col fémoral : que faire après ? George Soulis (Greece) 

La Global Europe Initiative est un groupe qui promeut la gériatrie dans les pays où la gériatrie est peu implémentée.
Explication : de nombreux pays en Europe, dont la Grèce, n’ont pas de de filière en gériatrie. De plus, la prise en charge en soins de suite et réadaptation et la kinésithérapie motrice au domicile, sont à la charge financière du patient.
Il met en évidence que la COVID-19 a augmenté le délai pré-opératoire après une fracture du col fémoral. L’essort de la télémédecine a pu diminuer la DMS des patients en post-opératoire de fracture du col fémoral.

 

Évaluation pronostique et dilemmes éthiques concernant les fractures ostéoporotiques chez les personnes âgées en Roumanie ; Gabriel Prada (Romania) 

Il y a 94 000 fractures ostéoporotiques en 2010, dont 14000 fractures du col fémoral. Le pic d’incidence de fracture du col fémoral est autour de 90 ans en Roumanie. Les coûts de l’ostéoporose en Roumanie sont de 129 millions d’€/ an. La moitié des dépenses sont liées à la PEC d’une fracture du col fémoral.
Le score FRAX est-il extrapolable à tous les pays d’Europe ? Il semblerait que peut-être pas : le risque observé de fracture ostéoporotique en Roumanie est plus important que le risque calculé par le score Frax. Ils ont donc développé un programme de prévention de fractures ostéoporotiques spécifiques à la Roumanie.

 

Fracture du col fémoral chez la personne âgée : indications et contre-indications opératoires ; Predrag Erceg (Serbia) 

L’objectif de la prise en charge de la fracture du col fémoral est d’améliorer le pronostic et diminuer la douleur.
Évaluation pré-opératoire : score ASA (risque opératoire), 4AT pour confusion, évaluation cardiaque, du diabète, rénale et respiratoire, évaluation des traitements (anticoagulant, bétabloquant, diurétiques ect…).
Falaschi & Marsh ont listé dans Orthogériatrics 2021 les raisons inacceptables de repousser la chirurgie : causes organisationnelles, chirurgien non disponible, troubles électrolytiques mineurs, attente d’une ETT.
Les indications des diverses chirurgies dépendent de la localisation de la fracture, du déplacement et de l’état général du patient. La plupart des fractures relèvent d’une indication chirurgicale. Les indications de la PEC orthopédique sont : les patients instables, un pronostic vital à très court terme engagé, ou des fractures peu déplacées et très stables.
En pratique en Serbie : peu de données de la littérature sur la Serbie en particulier, mais il décrit son expérience personnelle. Nombreuses consultations et avis spécialisés demandés en pré-opératoire, ce qui a pour conséquence que la chirurgie est repoussée à plus de 48 heures après l’admission. Les avis gériatriques ne sont presque jamais demandés.

La conclusion de cette session est qu'il y a une importance de faire des filières spécifiques à chaque pays pour promouvoir la gériatrie, améliorer le pronostic des patients et la prise en charge des patients.

 

 

Le Congrès EUGMS 2022 via What'sApp

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