Des études observationnelles montrent que les personnes âgées fragiles, ayant des chiffres de pression artérielle (PA) bas sous traitement antihypertenseur, présentent une surmortalité et un risque accru de déclin fonctionnel. Par conséquent, se pose la question de la réduction du traitement antihypertenseur, mais les preuves scientifiques sur les bénéfices et les risques de la déprescription de ces médicaments sont très limitées.

RETREAT-FRAIL est le premier essai contrôlé randomisé au niveau international à étudier l’impact de la réduction progressive du traitement antihypertenseur sur la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires majeurs et les capacités fonctionnelles, chez des patients âgés et fragiles.

Méthodes :
Cet essai a été réalisé chez des résidents d'EHPAD âgés de 80 ans et plus, traités par au moins deux antihypertenseurs et présentant une PA systolique (PAS) inférieure à 130 mmHg. Les patients ont été randomisés selon un ratio 1:1 soit dans le groupe de décroissance du traitement antihypertenseur (groupe interventionnel), soit dans le groupe de poursuite du traitement usuel (groupe témoin) et ont été suivis pendant une période allant jusqu’à 48 mois. Le critère principal d'évaluation était la mortalité toutes causes confondues. Les critères secondaires comprenaient les événements cardiovasculaires indésirables majeurs, les modifications de la PA, l'état fonctionnel, le nombre de médicaments pris, les décès non-cardiovasculaires et les décès liés au COVID-19.

Résultats :
Au total, 1048 patients (dont 846 femmes) ont été randomisés : 528 dans le groupe de décroissance du traitement et 520 dans le groupe de traitement usuel. Au cours d'un suivi médian de 38,4 mois, le nombre de médicaments antihypertenseurs a été réduit d'une moyenne de 2,6±0,7 à l’inclusion à 1,5±1,1 médicaments à la fin de l’étude dans le groupe de stratégie de décroissance thérapeutique et de 2,5±0,7 à 2,0±1,1 médicaments dans le groupe témoin. Cette réduction du traitement a entrainé une légère augmentation de la PAS dans le groupe interventionnel avec une différence entre les deux groupes de 4,1 mmHg (écart interquartile 1,9 à 5,7). Au cours du suivi, 326 patients (61,7 %) dans le groupe de décroissance thérapeutique et 313 (60,2 %) dans le groupe de soins habituels sont décédés (rapport de risque 1,02 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,86 à 1,21 ; p = 0,78). La décroissance thérapeutique avait la tendance d’être plus bénéfique en termes de mortalité toutes causes chez les plus fragiles (interaction entre bénéfice de la décroissance thérapeutique et niveau de fragilité, p=0,08). Aucune différence n'a été observée en termes d'événements cardiovasculaires majeurs, de mortalité non-cardiovasculaire, d'état fonctionnel, de chutes, de fractures et de qualité de vie entre les 2 stratégies thérapeutiques. Moins de décès liés à la COVID-19 ont été observés avec la stratégie de décroissance thérapeutique vs. le traitement usuel (1,1% vs. 3,1%). Aucune différence apparente n'a été observée en termes d'événements indésirables graves entre les deux groupes.

Conclusions :
Chez des résidents d'EHPAD traités avec plusieurs antihypertenseurs et avec une PAS inférieure à 130 mmHg, une diminution du traitement antihypertenseur n’a pas réduit la mortalité (hypothèse initiale). La comparaison entre les deux stratégies thérapeutiques montre que la décroissance du traitement est possible, sans effet sur la mortalité, les évènements cardio-vasculaires et les autres évènements indésirables. Cette stratégie peut donc être envisagée chez les patients, âgés, avec une pression artérielle basse notamment chez les plus fragiles chez qui la polymédication est un problème majeur.

Article Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents

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